1. 無創(chuàng)通氣失敗預(yù)測——慢阻肺急性加重
一項單中心前瞻性隊列研究分析了超聲評估膈肌功能不全對慢阻肺急性加重?zé)o創(chuàng)通氣治療失敗具有預(yù)測價值,連續(xù)納入75例慢阻肺急性加重呼吸性酸中毒患者,測量自主呼吸過程中膈肌厚度的變異度(ΔTdi),將ΔTdi<20%定義為膈肌功能不全(DD+)。膈肌超聲采用7~12 MHz線陣探頭,患者取45°半臥位,厚度測量取腋中線和腋后線之間膈肌與胸壁接合處圖像最好的位置。膈肌功能不全組和膈肌功能正常組的年齡、基礎(chǔ)疾病、pH和PaCO2均無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果顯示,與膈肌功能正常組相比,膈肌功能不全組的無創(chuàng)通氣失敗率、RICU死亡率和90 d病死率均顯著增加,機械通氣時間更長,氣管切開率更高,住ICU時間更長。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),與基線pH<7.25、無創(chuàng)通氣開始2 h后pH和PaCO2變化相比,ΔTdi<20%能更好地預(yù)測無創(chuàng)通氣治療的失敗。該研究得出結(jié)論:早期超聲評估膈肌功能不全,有助于識別無創(chuàng)通氣高失敗風(fēng)險和不良預(yù)后的慢阻肺急性加重患者。
國內(nèi)段均等開展的一項多中心研究選取500例慢阻肺無創(chuàng)通氣患者作為推導(dǎo)隊列,另取323例和395例患者作為內(nèi)部和外部驗證隊列,通過單/多變量分析篩選無創(chuàng)失敗相關(guān)變量,隨后通過多元回歸明確獨立危險因素,構(gòu)建回顧模型、評估權(quán)重、賦分,最終得到總分為27分的慢阻肺HACOR風(fēng)險評分。研究發(fā)現(xiàn),慢阻肺急性加重患者無創(chuàng)通氣1~2 h,HACOR評分≤5分,無創(chuàng)失敗概率為5.8%;而HACOR評分>5分,無創(chuàng)通氣總體失敗概率為50.2%,此時早期插管可以降低患者住院死亡率。
2. 無創(chuàng)通氣失敗預(yù)測——心源性肺水腫
心源性肺水腫患者插管標(biāo)準(zhǔn)為:呼吸心跳驟停,意識狀態(tài)持續(xù)惡化;無創(chuàng)通氣下,pH、PaCO2或PaO2持續(xù)惡化;無創(chuàng)通氣下,呼吸肌肉疲勞無法緩解;需要氣道保護;持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定;躁動不安、無法耐受無創(chuàng)通氣且呼吸衰竭持續(xù)進展。
心源性肺水腫患者無創(chuàng)通氣失敗的危險因素分為,①無創(chuàng)通氣開始前的危險因素:肺部感染;意識狀態(tài)改變;低血壓;疾病嚴(yán)重度評分高;痰液量大;呼吸頻率極快;高FiO2下,嚴(yán)重低氧血癥。②無創(chuàng)通氣開始后:參數(shù)設(shè)置不合理;連接方式不合適;漏氣量過大;人機不同步;患者對無創(chuàng)通氣耐受性差。③無創(chuàng)通氣60~90 min后:呼吸頻率、PaCO2無下降;pH、氧合無改善;呼吸肌肉疲勞。
3. 無創(chuàng)通氣失敗預(yù)測——低氧性呼吸衰竭
一項研究采用post hoc分析納入既往RCT研究中23個ICU中RR>25次/min且氧合指數(shù)<300 1="" 200="">9 ml/kg為無創(chuàng)通氣治療失敗的重要預(yù)測指標(biāo),無創(chuàng)通氣1 h后潮氣量>9 ml/kg與患者90 d死亡率獨立相關(guān)。
另一項前瞻性多中心RCT研究納入21個中心200例輕度ARDS患者(氧合指數(shù)200~300 mmHg),對比文丘里氧療和無創(chuàng)通氣對插管率的影響,無創(chuàng)通氣組共納入102例患者。與文丘里氧療相比,無創(chuàng)通氣并不能降低插管率;無創(chuàng)通氣第48小時,分鐘通氣量超過11 L/min是無創(chuàng)失敗的獨立危險因素。
有研究通過二次分析的方法對既往一項前瞻性觀察性隊列研究中的426例接受無創(chuàng)通氣患者的呼吸困難數(shù)據(jù)進行分析。呼吸困難情況通過改良Borg評分(1~10分,≥4分提示中至重度呼吸困難)進行評估。該研究發(fā)現(xiàn),中至重度呼吸困難是無創(chuàng)失敗的獨立預(yù)測因素,同時也是住院期間死亡的獨立預(yù)測因素。
段均等開展的另一項HACOR評分預(yù)測低氧血癥患者無創(chuàng)通氣失敗的研究,納入449例低氧性呼吸衰竭無創(chuàng)通氣患者,驗證隊列納入358例患者。此研究中HACOR評分的賦分與上述慢阻肺患者不同。研究發(fā)現(xiàn),HACOR評分越高,患者無創(chuàng)通氣失敗概率越高。無創(chuàng)1 h,HACOR評分≤5分,無創(chuàng)通氣失敗率為18.4%,住院死亡率為21.6%;HACOR評分>5分,無創(chuàng)通氣失敗率為87.1%,住院死亡率為65.2%。HACOR評分診斷低氧性呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣失敗的敏感性為72.6%、特異性為90.2%、陽性預(yù)測值為87.2%,陰性預(yù)測值為78.1%,無創(chuàng)通氣失敗診斷準(zhǔn)確度達到81.8%。對HACOR評分>5分的低氧性呼吸衰竭患者早期插管,可以顯著減少患者的死亡率。
4. 無創(chuàng)通氣失敗預(yù)測——評分系統(tǒng)
一項基于電子病歷數(shù)據(jù)庫的回顧性隊列研究納入2010—2014年數(shù)據(jù)進行風(fēng)險模型建立,并利用2015—2016年數(shù)據(jù)進行模型驗證,共納入非手術(shù)無創(chuàng)通氣患者47749例。該研究通過多元Logistic回歸分析篩選出10個預(yù)測因子,并根據(jù)插管風(fēng)險對預(yù)測因素進行賦分,根據(jù)得分多少識別無創(chuàng)失敗風(fēng)險。不同診斷的賦分不同,這也代表了無創(chuàng)通氣失敗的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn),低風(fēng)險(評分≤5分)患者的插管率僅為2.3%,中風(fēng)險(評分6~14分)患者的插管率為9.3%,高風(fēng)險(評分≥15分)患者的插管率為35.7%。此評分量表也可以幫助我們評估患者無創(chuàng)通氣失敗的風(fēng)險。