中心靜脈導(dǎo)管(CVC)并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)管堵塞是最常見的并發(fā)癥之一。CVC 一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，將失去其功能，不但影響治療的順利進(jìn)行，還增加護(hù)理工作量。

一、CVC堵管判斷分類: 

①不完全性堵管:能夠輸液但不能抽回血，輸液速度減慢，局部疼痛，沖管有阻力，發(fā)生滲液。

②完全性堵管:不能輸液及抽回血，無法沖管。

二、堵管原因

1 血栓性堵管 臨床上腫瘤、血液性疾病、某些重癥患者主要是凝血功能紊亂，血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原時(shí)間，凝血酶原時(shí)間均高于正常，血液處于高凝狀態(tài)。CVC插管技術(shù)不熟練反復(fù)插管，對(duì)血管內(nèi)壁上皮細(xì)胞造成機(jī)械性損傷而引起的局部反應(yīng)性炎癥，使血管內(nèi)口周圍血栓形成。

2 非血栓性堵塞 長(zhǎng)期輸注致血液黏稠度大;腫瘤患者常用的化療藥大多為粉狀或顆粒狀;有配伍禁忌的藥物，發(fā)生沉淀反應(yīng)，輸注后如沖洗不徹底，易黏附于血管壁使管腔變窄極易引起血液回流凝固或藥物微粒性堵塞，經(jīng)CVC采血標(biāo)本沖封管不正確;導(dǎo)管扭曲、打折、連接處松脫，更換液體不及時(shí)。

3 護(hù)士沖封管操作不當(dāng) 護(hù)士對(duì)CVC堵管并發(fā)癥認(rèn)識(shí)和重視不夠，對(duì)脈沖式與正壓封管的作用與口的不夠理解，主要是培訓(xùn)不到位，在傳授理論時(shí)缺乏對(duì)實(shí)際操作的指導(dǎo)，特別是資歷淺的護(hù)士，往往不能做到理論與實(shí)踐相結(jié)合四。封管后患者過度活動(dòng)或局部受壓引起靜脈壓增大所致血液反流造成堵管?；颊咴谥委煹拈g歇期未做到定期沖封管。

4 導(dǎo)管留置過長(zhǎng) 隨著導(dǎo)管使用時(shí)間的不斷增加，導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物逐漸增多，堵管的概率上升，以上都是可引起堵管的原因。

三、預(yù)防與護(hù)理

1 導(dǎo)管選擇 選擇合適型號(hào) CVC 硅膠導(dǎo)管，要盡量避免使用聚乙烯類或硅橡膠導(dǎo)管這兩類導(dǎo)管。有報(bào)道選擇品牌硅膠細(xì)孔徑導(dǎo)管，因其具有極其柔軟、高彈性、高強(qiáng)親水等特性，對(duì)血管壁及周圍組織的損傷極小，使血栓性靜脈炎的發(fā)生率降低，可減少血管壁血栓的聚集，降低堵管率。

2 置管時(shí)注意事項(xiàng) 操作人員必須有資格證，有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練的操作技能，操作前應(yīng)熟悉頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈的走向及其伴行動(dòng)脈的關(guān)系，置管前后用肝素鹽水沖管與輸液接頭，防止置管時(shí)回血沉積于管壁，盡量爭(zhēng)取一次穿刺成功，送管時(shí)不要過快過猛，不可強(qiáng)行插入，以防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生而降低堵管率。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn) CVC 置管長(zhǎng)度不超過15cm，超過 15 cm 患者會(huì)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣緊等癥狀，將導(dǎo)管拔出 2 ～ 3 cm 癥狀消失，與導(dǎo)管置入過長(zhǎng)對(duì)心臟及大血管壁的刺激有關(guān)。

3 正確掌握沖封管技術(shù) 醫(yī)院每年應(yīng)組織 1 ～ 2 次置管護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，建立 CVC 護(hù)理常規(guī)，包括各種類型的 CVC 的目的、具體護(hù)理步驟及要點(diǎn)，沖洗、敷料更換、經(jīng) CVC 抽取血標(biāo)本及血培養(yǎng)的操作流程、步驟及要點(diǎn)，阻塞后處理流程及肝素液或尿激酶的濃度等?？剖覍?duì)年輕護(hù)士由資歷深的護(hù)士進(jìn)行實(shí)際操作培訓(xùn)，并定期抽查對(duì)沖封管的掌握情況。遵照臨床護(hù)理實(shí)踐指南對(duì) CVC 的維護(hù)，沖封管規(guī)定應(yīng)遵循 SASH 原則，即 S － 生理鹽水、A － 藥物、S － 生理鹽水、H － 肝素鹽水，根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。輸液完畢給予 20ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管，后用 10 ～ 100 U / ml 肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng) 2 倍于導(dǎo)管 + 附加裝置容積，禁用 ＜ 10ml 注射器進(jìn)行沖封管。脈沖式正壓封管方法:脈沖式?jīng)_管即快 － 慢 － 快有規(guī)律地推法，使沖洗液在導(dǎo)管形成湍流，清潔和漂凈管壁，以減少血液制品及大分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在管壁的黏附和聚集，減輕殘余藥物對(duì)血管及周圍組織的刺激作用，沖管速度不宜過快，以免損傷血管內(nèi)膜。正壓封管采用邊推邊退出針頭的方法，可使封管液充滿整個(gè)管腔，夾閉導(dǎo)管時(shí)套管內(nèi)保持正壓，而在推注同時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管夾，很難做到雙手協(xié)調(diào)，極易負(fù)壓封管，導(dǎo)致回血堵管。溫澄非等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)封管液推注余 1． 0 ml 時(shí)，將注射器翻轉(zhuǎn)至手心，用右手示指推注藥液，右手拇指及中指協(xié)助左手在推注的同時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管夾，這樣可以最大程度減少血液回流導(dǎo)致堵管。

4 選擇合適的封管液 對(duì)一些血液處于高凝狀態(tài)的患者，可選擇尿激酶或肝素，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)使用尿激酶稀釋液(1 000 U/ml)進(jìn)行封管或溶栓，比肝素稀釋液(10 ～ 100 U/ml)效果更好，尿激酶對(duì)新形成的血栓溶栓起作用快，可以降低危重患者的靜脈導(dǎo)管堵管率，但需要定期復(fù)查凝血功能，觀察活化的部分凝血話酶時(shí)間(APTT)，凝血酶原時(shí)間(PT)值是否有明顯改變，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向。對(duì)凝血功能差的患者不宜用上述封管液，應(yīng)選生理鹽水，但堵管率會(huì)增大，可在停輸液間歇期超過 12 h 增加 1 次沖封管，能有效降低堵管率。

5 嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌 合理地安排輸液順序，避免有配伍禁忌的藥物混用，兩種藥物交接時(shí)先快速輸入 30 s 后，再根據(jù)要求調(diào)節(jié)滴數(shù)，能將輸液器與導(dǎo)管內(nèi)的藥物沖掉，防止前后兩種藥物在輸液器內(nèi)發(fā)生反應(yīng)形成沉淀而阻塞導(dǎo)管。輸注黏稠性大的液體如脂肪乳、輸注兩種化療藥、血液、白蛋白等前后用生理鹽水 100 ml 快速靜滴沖管(根據(jù)病情不必輸完)，作者在臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用大營(yíng)養(yǎng)袋時(shí)，配制時(shí)充分混勻，滴數(shù)不低于 50 滴，輸注過程中每小時(shí)巡視 1 次并輕搖營(yíng)養(yǎng)袋，結(jié)合蔡玉賢等研究在常規(guī)封管的基礎(chǔ)上，增加 2 次生理鹽水沖管，可使堵管率降低。

6 加強(qiáng)健康教育及CVC的維護(hù) 做好患者及家屬的健康教育，解釋 CVC 的重要性。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察 CVC的通常情況，CVC 患者體外導(dǎo)管應(yīng)妥善“U”型固定導(dǎo)管彎度不能過小，注意翻身、移動(dòng)時(shí)避免導(dǎo)管打折、扭曲、滑脫，尤其是重癥患者較煩躁的，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。攜帶有 CVC 患者避免置管側(cè)手臂提重物，不做引體向上鍛煉，CVC 患者治療的間歇期每周進(jìn)行 2 次導(dǎo)管沖封管，更換貼膜 2 次及肝素帽 1次等維護(hù)，而對(duì)凝血功能紊亂的 CVC 患者在治療間歇期應(yīng)每日沖封管2次，CVC有血液反 流入導(dǎo)管時(shí)應(yīng)及時(shí)沖封管。鼓勵(lì)患者多飲水，凝血指標(biāo)偏高的患者，按醫(yī)囑服用阿司匹林腸溶片，或應(yīng)用低分子肝素鈣降低血液黏滯度，預(yù)防血栓形成引起堵管。

7 導(dǎo)管留置的時(shí)間 中心靜脈置管途徑的利弊分析，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺留置時(shí)間 2 ～ 4 周為宜;經(jīng)鎖骨下入路鎖骨下靜脈穿刺留置時(shí)間 1 ～ 2 個(gè)月，經(jīng)鎖骨上入路鎖骨下靜脈穿刺留置 2 ～ 4 周;經(jīng)股靜脈穿刺置管，留置時(shí)間不宜超過 3 周;PICC 置管多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管置入上腔靜脈，可留置 6 個(gè)月 ～ 2 年;植入式靜脈輸液港經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈，經(jīng)久耐用可留置 3 ～ 5 年。PICC 與植入式靜脈輸液港的價(jià)格比較昂貴，患者不易接受。股靜脈置管比較容易引起血栓性靜脈，離會(huì)陰部近容易造成感染，臨床不常用?？筛鶕?jù)患者腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間長(zhǎng)短選擇入路途徑，保證 CVC 使用合理。

8 導(dǎo)管堵塞護(hù)理 當(dāng)血凝塊堵塞時(shí)，可先用 10 ml 注射器輕輕回抽，盡可能地將凝塊從導(dǎo)管中抽出，避免用暴力，導(dǎo)絲或沖管來清除血凝塊，以免導(dǎo)管損傷破裂或栓塞，回抽不成功，可用尿激酶進(jìn)行溶栓:CVC 路厄氏接頭連接三通，三通一端連接抽有稀釋尿激酶液(1 000 U/ml)的注射器，另一端連接抽有少量等滲鹽水 20 ml 注射器，回抽 20 ml 注射器活塞使形成一定負(fù)壓后關(guān)閉此連接三通閥門，開放連接尿激酶?jìng)?cè)的閥門，因負(fù)壓作用尿激酶液進(jìn)入 CVC 導(dǎo)管，關(guān)閉三通，保留尿激酶液在 CVC 管內(nèi) 20 min，再用等滲鹽水沖管，如不通暢反復(fù)重復(fù)以上操作。直到導(dǎo)管通常后，抽5 ml 血液已保證抽回所有藥物和凝塊后，再進(jìn)行 1 次脈沖式封管。