CVC 被廣泛應(yīng)用于靜脈治療、補(bǔ)液、血流動力 學(xué)監(jiān)測、腸外營養(yǎng)治療等目的。然而，如果 CVC維護(hù)不當(dāng)，那么會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞等CVC相關(guān)并發(fā)癥。其中，導(dǎo)管堵塞是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為25% ～ 38%。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，則需要進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓甚至拔管或重新置管，不僅會導(dǎo)致治療中斷、增加患者住院時間和醫(yī)療費(fèi)用，還會影響患者預(yù)后，甚至增加病死率。

一、背景

在 CVC 的日常管理中，要定期評估，盡早拔管。然而， 為避免非計劃性拔管，在進(jìn)行 CVC 維護(hù)時，除嚴(yán)格遵循無菌原則、按照操作規(guī)范操作以外，還應(yīng)進(jìn)行有效的沖管及 封管。沖管及封管是延長導(dǎo)管使用時間、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但在臨床實踐中如何選擇合適的沖管及封管液體、如何進(jìn)行有效的沖管及封管仍然存在諸多爭議。關(guān)于 CVC 的適應(yīng)癥、禁忌證、置管方式方法等內(nèi)容，在現(xiàn)行的規(guī)范 / 標(biāo)準(zhǔn)中雖有詳細(xì)的敘述，但沖管及封管的內(nèi)容卻較少且不夠詳細(xì)，可執(zhí)行性不佳，因此不能完全滿足臨床實踐的具體需要。

二、主要推薦意見

1、導(dǎo)管血栓堵塞的危險因素有哪些？

推薦意見1：應(yīng)關(guān)注導(dǎo)管血栓堵塞的危險因素，包括血 液的高凝狀態(tài)、導(dǎo)管的留置時長、是否多腔導(dǎo)管、是否股 靜脈置管、導(dǎo)管材質(zhì)、沖管液或封管液的成分以及沖管頻率。

2、什么時候需要進(jìn)行沖管、封管？

推薦意見2：CVC 置管后，在輸液或輸血前后，需要進(jìn) 行及時有效地沖管、封管。

推薦意見3： 在輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、 血管活性藥以及抗生素等血管刺激性藥物后，宜進(jìn)行沖管。

推薦意見4： 推薦使用生理鹽水進(jìn)行沖管 ；若患者輸注 的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，則應(yīng)首先使用 5% 葡萄 糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管。

3、臨床常用的封管液有哪些？如何使用？

理想的封管液應(yīng)具備以下條件 ：

① 可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓 形成 ；

② 血管刺激性小，不會導(dǎo)致蛋白變性 ；

③ 短時間內(nèi) 多次使用安全隱患小 ；

④ 可預(yù)防 CRBSI，且不會導(dǎo)致細(xì)菌 耐藥 ；

⑤ 與血漿滲透壓相當(dāng)。 

臨床上可作為 CVC 封管液的主要有生理鹽水、肝素鹽 水、抗生素、尿激酶、枸櫞酸鈉及乙醇等，但需根據(jù)臨床 具體情況合理選擇

3.1、何時選擇生理鹽水作為封管液？

推薦意見5：推薦使用生理鹽水進(jìn)行封管，不推薦常規(guī) 使用含抗凝藥物的封管液用以預(yù)防 CVC 相關(guān)性血栓堵塞。

3.2、何時選擇肝素鹽水作為封管液？

推薦意見6：對于血液高凝狀態(tài)的患者，建議先使用生 理鹽水沖管，再使用肝素鹽水封管 ；對于嚴(yán)重高凝狀態(tài)的 患者可適當(dāng)增加肝素濃度直至原液濃度以進(jìn)行封管 ；應(yīng)用 肝素鹽水封管時需要密切關(guān)注患者的凝血情況。 

推薦意見 7: 針對采用肝素鹽水封管者，在下次使用 CVC 前應(yīng)抽出封管液。

3.3、何時應(yīng)用含抗生素封管液？

推薦意見 8: 抗生素需與抗凝劑聯(lián)合用于封管，但應(yīng)注 意配伍禁忌。連續(xù)長時間使用含抗生素封管液進(jìn)行封管，導(dǎo)管內(nèi)的 抗生素難免進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而可能加快誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥， 且較高的藥物濃度也會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此在 CVC 維 護(hù)中，不推薦常規(guī)使用含抗生素封管液預(yù)防 CRBSI。

推薦意見 9: 不推薦常規(guī)使用含抗生素封管液預(yù)防 CRBSI。

推薦意見 10: 對于長期使用 CVC、有多次 CRBSI 病史 的高感染風(fēng)險患者，可預(yù)防性使用含抗生素的肝素封管液。

推薦意見 11: 對于已出現(xiàn) CRBSI 的患者，如無法使用 其他靜脈通路，則可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)選用敏感抗生素進(jìn)行 封管。 

推薦意見 12: 下次使用或維護(hù) CVC 時，應(yīng)將管腔內(nèi)含 抗生素的封管液抽出。

3.4、如何應(yīng)用含尿激酶封管液？

推薦意見 13: 發(fā)生 CVC 相關(guān)性血栓時，可采用含尿激 酶封管液進(jìn)行封管。 

推薦意見 14: 不推薦常規(guī)使用含尿激酶封管液預(yù)防 CVC 相關(guān)性血栓堵塞。

3.5、是否可使用枸櫞酸鈉封管液或乙醇封管液？

枸櫞酸鈉作為封管液用于 CVC 封管，其出血并發(fā)癥發(fā)生率并不高于肝素鹽水封管液，同時具有一定的抗菌效果。不同濃度枸櫞酸鈉的抗菌活性不同，濃度＜ 2% 時無抗菌活性，濃度為 2.2%~15% 時具有抗革蘭氏陽性菌活性，濃 度＞ 30% 時具有廣譜抗菌活性（包括真菌）。然而，雖然枸櫞酸鈉的濃度越高，其抗菌能力越強(qiáng)，但是高濃度的枸櫞酸鈉可能導(dǎo)致低鈣血癥、心律不齊甚至心搏驟停等不 良反應(yīng)，因此其安全性有待進(jìn)一步驗證 。目前臨床常采用的枸櫞酸鈉封管液濃度為 4%。

高濃度乙醇可致蛋白變性進(jìn)而具有廣泛殺菌作用，長 期使用不產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，且具備一定抗凝作用，因此可被 用作預(yù)防或治療 CRBSI 的封管液 。然而當(dāng)前相關(guān)的文 獻(xiàn)少，質(zhì)量高低不一，使用乙醇用于封管的適宜濃度及對應(yīng)的有效性與安全性尚不明確。

三、有效進(jìn)行沖管及封管

1.如何有效地沖管、封管？推薦意見15：建議使用 10 mL 及以上容量的注射器對 CVC 進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管。

推薦意見 16: 可使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行 CVC 沖管、 封管。

推薦意見 17: 對于雙腔或多腔導(dǎo)管，每個管腔均需進(jìn) 行沖管、封管，且需單手同時沖管、封管

2.如何確定封管液的用量以及沖管、封管頻次 ?

推薦意見 18: 沖管液的劑量應(yīng)不低于導(dǎo)管及其附加裝 置管腔總?cè)莘e的 2 倍。

推薦意見 19: 封管液的劑量應(yīng)為導(dǎo)管及其附加裝置管 腔總?cè)莘e的 1.2 倍。

CVC 沖管、封管間隔時間太短，可能因操作頻繁而增加感染機(jī)會 ；間隔時間太長，則可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞。當(dāng)前臨床操作中多每隔8 h進(jìn)行一次 CVC 沖管，尤其針對腫瘤患者及輸注化療藥物期間；對血液高凝狀態(tài)的患者，可縮短沖管間隔、增加沖管頻率，每 6 h 或 4 h 沖管一次 。另外，經(jīng) CVC 副腔持續(xù)輸注血管活性藥物時，沖管操作可能導(dǎo)致管腔內(nèi)藥物一次性大量進(jìn)入患者血管內(nèi)，因此針對 持續(xù)輸注血管活性藥物的副腔不可沖管。 

推薦意見 20: 至少每隔 8h對CVC 進(jìn)行一次沖管 ；對 血液高凝狀態(tài)的患者，可縮短沖管間隔、增加沖管頻率。