無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣( Invasive Positive Pressur e Vent ilation, NIPPV) 是通過(guò)鼻面罩將呼吸機(jī)與病人相連, 由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。ALS患者早期應(yīng)用NIPPV 后, 能十分有效預(yù)防呼吸衰竭，明顯延長(zhǎng)生存期，但相關(guān)護(hù)理問(wèn)題不能忽視。

　　常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題與防范措施

　　1.心理上不適應(yīng)：使用NIPPV 病人心理問(wèn)題的發(fā)生率為46. 55%, 在護(hù)理問(wèn)題中居首位, 主要因素為病人缺乏對(duì)呼吸機(jī)的認(rèn)識(shí), 在原有呼吸困難的基礎(chǔ)上, 使用鼻面罩會(huì)產(chǎn)生一種憋悶感, 容易形成緊張恐懼心理。因此: 在使用前, 向病人說(shuō)明NIPPV的必要性、優(yōu)越性、安全性及配合要領(lǐng), 尤其強(qiáng)調(diào)在使用的第一小時(shí)必須有專(zhuān)人在病人床邊對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo); 應(yīng)用NIPPV 后專(zhuān)人守護(hù), 協(xié)助取舒適臥位, 指導(dǎo)患者保持人機(jī)呼吸同步, 以消除焦慮、緊張情緒,使其配合治療。

　　2.人機(jī)呼吸不同步：相關(guān)因素為最初使用呼吸機(jī)的患者由于緊張恐懼配合不良而導(dǎo)致人機(jī)呼吸不同步。因此: 開(kāi)始使用時(shí)要指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的有節(jié)律呼吸, 使自己的呼吸與呼吸機(jī)同步。教會(huì)患者隨機(jī)送氣而吸氣, 甚至對(duì)患者喊: “吸-呼-吸-呼”的口令, 以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。當(dāng)患者感覺(jué)使用不舒服,出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)要查找原因, 隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整呼吸模式及參數(shù)。

　　3.鼻面部壓傷：常見(jiàn)于鼻周、頰部及下頜皮膚壓迫損傷而形成紅、腫、潰瘍。相關(guān)因素為鼻面罩型號(hào)不合適、固定帶勒得過(guò)緊或NIPPV 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。當(dāng)面罩通氣氣數(shù)小時(shí), 皮膚損傷的發(fā)生率為2%~ 23%。因此:首先要選擇和佩帶合適的鼻面罩; 其次面罩與皮膚接觸不宜過(guò)緊, 固定帶松緊程度以能容納二個(gè)手指為宜;另外為減輕壓痛, 預(yù)防壓傷, 在連接面罩時(shí), 在鼻根部、鼻翼兩側(cè)皮膚各墊一塊小棉墊, 枕部可墊一塊治療巾或手帕, 以減少頭發(fā)滑動(dòng)影響鼻面罩固定。還要經(jīng)常了解病人的感受及觀察皮膚受壓情況, 持續(xù)面罩通氣時(shí)每隔2h 取下面罩, 按摩受壓皮膚。

　　4.胃腸脹氣：由于NIPPV 時(shí)氣體流量大, 氣體在進(jìn)入呼吸道的同時(shí), 也有部分氣體進(jìn)入了消化道。正常人靜態(tài)上食道括約肌的壓力為2. 45~ 2. 94kPa, 當(dāng)面罩內(nèi)壓力大于2. 45 kPa 時(shí)就可打開(kāi)上食道括約肌, 發(fā)生胃腸脹氣。因此: 應(yīng)囑病人盡量不要張口呼吸, 調(diào)整合適的吸氣壓力, 必要時(shí)行胃腸減壓和加用胃動(dòng)力藥。

　　5.胃內(nèi)容物返流：相關(guān)因素為患者均有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 且與意識(shí)障礙及胃腸脹氣有關(guān)。因此:要協(xié)助病人取頭高位或半臥位, 有利于保持病人自身氣道的通暢和在一定程度上防止誤吸。而且鼻飼前抽吸胃內(nèi)容物, 根據(jù)殘留液的量考慮病人有無(wú)消化不良, 是否適合進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 若殘留液超過(guò)100 mL 時(shí)告訴醫(yī)生是否考慮將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改為腸外營(yíng)養(yǎng); 另外在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)將床頭抬高; 用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵, 借助營(yíng)養(yǎng)泵能隨腸蠕動(dòng)的特點(diǎn); 使用營(yíng)養(yǎng)泵的加溫裝置, 增加營(yíng)養(yǎng)液的溫度, 以利營(yíng)養(yǎng)的吸收, 減少胃內(nèi)容物在胃內(nèi)的潴留; 還可使用胃動(dòng)力藥有助于減少誤吸。

　　6.營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要：ALS伴呼吸衰竭時(shí)呼吸肌耗能增加, 病人處于高代謝狀態(tài)。正壓通氣對(duì)胃腸道產(chǎn)生影響, 使患者出現(xiàn)消化吸收不良、飲食攝入減少。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使機(jī)體抵抗力下降, 感染不易控制; 呼吸肌重量減輕和結(jié)構(gòu)異常, 呼吸功能降低。因此: 應(yīng)按根據(jù)病人飲食喜好, 給予合理營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。選擇高蛋白、高脂肪、高維生素、低糖清淡易消化飲食, 如瘦肉、魚(yú)、蛋、新鮮蔬菜、水果等, 并注意補(bǔ)鉀, 如食用橘子汁、新鮮蘑菇等。尿少、水腫者, 應(yīng)限制水、鹽攝入。如果患者進(jìn)食困難，應(yīng)行鼻飼或者行經(jīng)皮胃造瘺，補(bǔ)充充足的營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充能量維持足夠營(yíng)養(yǎng)。

　　7.氣道分泌物引流不暢：主要與濕化不足、痰液粘稠或病人咳嗽無(wú)力有關(guān)。因此: 如果各件許可，最好選用帶有濕化、加溫功能的呼吸機(jī);如果呼吸機(jī)沒(méi)有這個(gè)功能，護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)給予協(xié)助取下鼻面罩, 鼓勵(lì)多飲水。應(yīng)指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽和咯痰, 給予霧化吸入2~ 3 次/ 天, 以利于解痙祛痰; 每2h 翻身扣背1 次, 翻身扣背目的是促進(jìn)痰液排出, 改善皮膚血運(yùn), 防止褥瘡發(fā)生。如果患者咳嗽無(wú)力, 需及時(shí)用吸引器吸痰。吸痰時(shí)掌握正確、規(guī)范的吸痰技術(shù), 最大程度減少氣道黏膜損傷。