呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為造發(fā)型VAP,≥5天者為晚發(fā)性VAP.

臨床表現(xiàn)

• 患者出現(xiàn)發(fā)熱體溫大于38℃，呼吸道有膿性分泌物

• 肺部可聞及濕羅音

• 外周血白細(xì)胞增多

• X線檢查：顯示肺部有侵潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的侵潤(rùn)性陰影

• 病原學(xué)檢查：支氣管分泌物分離到病原菌

VAP發(fā)生的相關(guān)因素

• 機(jī)體免疫力底下

• 細(xì)菌在上呼吸道定植，吸入物黏附

• 胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植，誤吸

• 呼吸機(jī)及相關(guān)裝置引起的感染

• 人工氣道的直接影響

• 體位的影響

• 吸痰操作

• 醫(yī)務(wù)人員因素以及空氣環(huán)境

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、插管48h后發(fā)熱，膿性痰或氣管，支氣管分泌物圖片染色可見(jiàn)細(xì)菌

2、外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10X10(9次方) /L或較原先增加25%

3、肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高

4、X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤(rùn)病灶

5、氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性，菌落計(jì)數(shù)大于10(6次方)/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)

發(fā)病機(jī)制

改變胃排空及胃液pH值的藥物，有生物膜的裝置(氣管插管, 鼻胃管)，既往應(yīng)用抗生素，宿主因素(免疫抑制, 燒傷)，感染控制措施不夠(洗手, 隔離衣, 手套)，藥物溶液及呼吸治療裝置污染，醫(yī)務(wù)人員不足，經(jīng)胸種植原發(fā)性菌血癥等因素導(dǎo)致消化道細(xì)菌定植，胃腸道細(xì)菌移位，細(xì)菌誤吸。

預(yù)防措施

一、切斷外源性傳播途徑

1、洗手

醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)護(hù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌的定植，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過(guò)吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。

2、共用器械的消毒滅菌

3、患者及病原體攜帶者的隔離

呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對(duì)該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便無(wú)條件也應(yīng)給患者戴口罩，帽子，穿無(wú)菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎的流行。

4、病室管理

由于患者氣管插管或氣管切開(kāi)后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化，溫化，過(guò)濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。

因此，將病人安置在單人監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊；嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染。

病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次，地面用含CLB消毒液拖擦3次。因?yàn)槌睗袷歉鞣N細(xì)菌孳生的良好環(huán)境。

醫(yī)院環(huán)境，特別是重癥監(jiān)護(hù)室均應(yīng)保持干爽，監(jiān)護(hù)室內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池，放置鮮花和存放拖把等物。

二、減少或消除口咽部及胃腔

病原菌的定植和吸入

1、氣道管理 　

上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分，能保護(hù)氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，清除吸入氣中的塵埃顆粒，微生物，有害物質(zhì)及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保障作用。正常時(shí)鼻腔，呼吸道黏膜對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用。

機(jī)械通氣時(shí)，氣流繞過(guò)大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管，加上機(jī)械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增加。如果濕化不足，呼吸道黏膜干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓，痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不通暢，肺的防御功能降低，均易發(fā)生VAP。